Chřipka – aktuální klinická praxe

Overview

V období covidové pandemie ustoupila chřipka do pozadí. Její prevalence dramaticky poklesla vlivem zavedení protiepidemických opatření. Po jejich rozvolnění se chřipka vrátila v nezměněné síle a stále představuje významný zdravotní problém postihující nejvíce osoby ve věkové kategorii nad 65 let. Pozitivum proběhlé pandemie vyvolané podobným respiračním virem lze spatřovat v rozšíření spektra a dostupnosti diagnostických testů. Včasná diagnostika je u léčby chřipky zásadní, protože jediné dostupné antivirotikum oseltamivir je účinné pouze tehdy, pokud je nasazeno do dvou dní od začátku příznaků. Nedostatečné spektrum antivirotik ještě zdůrazňuje význam pravidelné vakcinace u rizikových osob nejen proti chřipce, ale i proti pneumokokovým a hemofilovým onemocněním, která představují nejčastější původce bakteriálních superinfekcí nasedajících na chřipkou vyvolané postižení dolních cest dýchacích. Právě bakteriální superinfekce je nejvýznamnější příčinou mortality u chřipky.

Klíčová slova:

chřipka, influenza, oseltamivir, bakteriální superinfekce, virová pneumonie

Úvod

Chřipka stále představuje významný zdravotní problém. Každoročně je celosvětově zodpovědná za asi 700 000 úmrtí. V době pandemie covidu-19 ustoupila chřipka do pozadí jak po stránce mediální, tak po stránce prevalence a mortality. Po uvolnění protiepidemických restrikcí se chřipka zpět vrací ve stejné síle. Zvláště nebezpečná je pro věkovou kategorii nad 65 let. Úmrtnost v Evropě je v uvedené věkové kategorii 30,8 na 100 000 obyvatel, což je přibližně třikrát více než na dopravní nehody.⁽¹⁾

Etiologie

Původcem chřipky je stejnojmenný RNA virus. Epidemie způsobují druhy A a B. Virus chřipky typu C tuto vlastnost nemá. Jejich povrchové proteiny hemaglutinin a neuraminidáza jsou velmi variabilní, což určuje rozlišování subtypů a variant. Drobné změny antigenní struktury (drift) se objevují plynule. Dramatická změna (shift) vede ke vzniku nové varianty viru a objevuje se jednou za několik dekád. Typický je shift viru zvířecí chřipky, který získá schopnost infikovat člověka, což obvykle vyvolá pandemii. Nejhorší pandemie proběhla v letech 1918–1919 a je označována jako španělská chřipka. Poslední shift proběhl v roce 2009 a vedl ke vzniku dlouho očekávané pandemie „prasečí chřipky“, která měla ve srovnání s předchozími pandemiemi lehký průběh.^(2,3) Štafetu pandemií tak převzaly koronaviry.⁽⁴⁾

Epidemiologie

Tradičně se v jedné chřipkové sezoně objevují dvě vlny: první v prosinci a druhá v průběhu ledna až března. Vyskytují se však významné lokální a meziroční rozdíly. Každá chřipková sezona je odlišná co do průběhu, tíže onemocnění i typických příznaků, neboť se každý rok objevuje jiná mutanta viru a během jedné sezony se může objevit i jiná varianta.⁽²⁾

Pandemie covidu-19 v letech 2020 až 2023 vedla k významnému útlumu výskytu chřipky a dalších respiračních virů. Hlavní vliv měla tvrdá protiepidemická opatření. V evropském regionu mezi říjnem 2020 a únorem 2021 došlo k poklesu v počtu pozitivně testovaných vzorků na chřipku o 99,8 %.⁽⁵⁾ Během pandemie dokonce kompletně vymizel jeden kmen chřipky B Yamagata.⁽⁶⁾

Obdobný pokles ilustrují data z Národní referenční laboratoře pro chřipku (graf 1). V sezoně 2020–2021 nebyl zachycen jediný případ chřipky, zatímco po rozvolnění protiepidemických opatření v sezoně 2022–2023 byl výskyt vyšší než v letech před pandemií.⁽⁷⁾ V celoevropském měřítku byla prevalence chřipky ve stejném období srovnatelná s roky před covidem-19.⁽⁸⁾
Lze spekulovat, že postpandemický nárůst v České republice (ČR) jde zřejmě na vrub lepší dostupnosti testů a masivnímu rozšíření kombinovaných testů na chřipku a covid-19.

Klinický obraz

Chřipka má typicky velmi prudký průběh, kdy se do 24 hodin od začátku potíží objevují teploty 38–39 °C, doplněné o další „chřipkové příznaky“, jako jsou artralgie, myalgie, cefalea, nauzea atd. Respirační symptomy nastupují zpravidla později. Při těžkém průběhu se rozvíjí pneumonie, která může vést k respiračnímu selhání.⁽²⁾
Příčinou úmrtí však nebývá nejčastěji virová pneumonie, ale nasedající bakteriální superinfekce do disponovaného terénu. K nejčastějším původcům bakteriální superinfekce patří trojice Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus a Haemophilus influenzae.⁽⁹⁾

Na obrázku 1 jsou snímky z výpočetní tomografie (CT) plic pacientů s oboustrannou pneumonií u chřipky, pneumonie u infekce Pneumocystis jirovecii u HIV pozitivního a u covidu-19. Základní radiologické znaky jsou shodné: opacity typu mléčného skla, zvýraznění interlobulárních sept a u těžkých forem i splývavé infiltrace.^(10–12) U snímku covidové pneumonie je postižení plic nejtěžší, vedoucí až k obrazu „hepatizace“ plic, což byl častý nález v době vrcholící pandemie u pacientů na jednotkách intenzivní péče.

Diagnostika

Nabídka diagnostických testů k detekci viru chřipky se i díky pandemii covidu-19 rozšířila. Problémy jako v minulosti již nečiní nazofaryngeální stěr, jehož techniku měli možnost zdravotníci vypilovat na stovkách a tisících pacientů. Lze jistě konstatovat, že testování na chřipku je dnes lépe dostupné a levnější než před érou covidu-19, což může přispět k lepšímu záchytu onemocnění a epidemiologické monitoraci sezonních epidemií.

Z testů se nám nabízí polymerázová řetězová reakce (PCR). V nabídce bývají i různé panely zachycující další respirační patogeny, jako je RS virus, SARS-CoV-2 či i bakterie, což může být výhodné k detekci superinfekce. Nevýhodou je vysoká cena pohybující se mezi 2000–5500 Kč podle rozsahu panelu.^(13–15)

Užitečným nástrojem k rychlé diagnostice v ambulantních provozech i v rámci samotestování jsou antigenní rychlotesty, označované také jako rapid influenza diagnostic test (RIDS). Opět existuje i kombinované provedení, nejčastěji i s detekcí SARS-CoV-2.⁽¹⁶⁾ Cena za test se pohybuje v řádech vyšších desítek korun a lze je zakoupit i volně v lékárnách.^(17,18) V porovnání s jinými metodami dosahují nižší, ale stále uspokojivě vysoké senzitivity a specificity.⁽¹⁹⁾ Americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) od roku 2017 požaduje u RIDS minimální senzitivitu 80 % a specifitu 90 %.⁽²⁰⁾ Dobré parametry RIDS obhajují jejich použití v rutinní praxi, minimálně v rámci primární péče.

Pro zdravotnická zařízení poskytující sekundární péči a mající k dispozici laboratoře s nepřetržitým provozem je vhodnější použití rychlých analyzátorů (molecular assay) k detekci RNA viru či antigenu. Využívají většinou metod real time PCR, amplifikace nukleových kyselin či imunofluorescenčních metod k detekci antigenu. Analyzátory běžně umí analyzovat i jiné patogeny nebo biochemické markery. Mají lepší senzitivitu a specificitu než RIDS za nižší cenu než klasické PCR.^(21,22)

Terapie

U většiny nakažených si vystačíme se symptomatickou léčbou a klidovým režimem. Kauzální antivirová léčba je určena především pro následující skupiny nemocných: děti do 2 let, pacienti nad 65 let, těhotné, pacienti s těžkým či progredujícím průběhem chřipky nebo s vysokým rizikem komplikací, kam řadíme nemocné s imunodeficity, chronickými onemocněními plic a srdce.⁽²³⁾

Paleta léků s antivirovým účinkem na virus chřipky se v poslední letech rozšířila na celkem čtyři molekuly schválené FDA.⁽²⁴⁾ Zanamivir (Relenza) v podobě prášku pro inhalaci není v ČR dostupný od roku 2014. Intravenózně podávaný peramivir (Rapivab, Alpivab) se v české distribuci ani nikdy neobjevil, stejně jako nejnovější příspěvek do arzenálu antivirotik baloxavir marboxil (Xofluza), jehož výhodou je jednorázová perorální aplikace.^(24–26)

Jediným dlouhodobě dostupným kauzálním lékem na chřipku v ČR je oseltamivir (Tamiflu). Podává se jedna tableta o síle 75 mg každých 12 hodin po 5 dní. Oseltamivir je selektivním inhibitorem enzymu neuraminidázy zodpovědné za vstup viru do buňky, a proto je jeho efekt největší na samém začátku infekce. Účinnost byla prokázána jen v případě, že léčba byla zahájena během dvou dnů po nástupu příznaků. Na individuální bázi ve výjimečných případech se připouští i preventivní postexpoziční podání.⁽²⁶⁾

Nedostupnost dalších inhibitorů neuraminidázy (zanamivir, peramivir) v ČR není na škodu, protože nebyla spolehlivě potvrzena jejich účinnost. Oseltamivir je jako jediný doporučován Světovou zdravotnickou organizací (WHO) k léčbě pacientů v riziku rozvoje těžké chřipky, ač důkazy o jeho účinnosti mají nízkou kvalitu.⁽²⁷⁾ Jako významnější se může zdát absence baloxavir marboxilu, který má jiný mechanismus účinku. V provedených studiích dosahoval lepší virové suprese než oseltamivir. Klinický efekt byl srovnatelný.⁽²⁸⁾ Zajímavou, s ohledem na různé mechanismy účinku, se jeví zejména kombinace oseltamiviru a baloxavir marboxilu. Bohužel v praxi se nepotvrdil jejich synergistický účinek na zmírnění průběhu chřipky.⁽²⁹⁾

Letitým problémem v praxi je úhradové omezení preskripce oseltamiviru (Tamiflu). Úhrada je schválena jen pro dospělé pacienty, u kterých bylo kontraindikováno očkování či došlo k selhání vakcinace, a navíc mají závažné medikamentózně řešené onemocnění plic nebo srdce, případně trpí imunodeficitem, u něhož je nepravděpodobná protilátková odpověď na vakcinaci.⁽²⁶⁾ Nabízí se sice celá paleta onemocnění včetně arteriální hypertenze, ischemické choroby srdce, chronického srdečního selhání, chronické obstrukční plicní nemoci, asthma bronchiale, hematoonkologických malignit, ale všichni pacienti s uvedenými onemocněními jsou indikováni k vakcinaci proti chřipce. Jedinou trvalou kontraindikací očkování je vzácná hypersenzitivita na složky vakcíny. Reálně je oseltamivir hrazen jen u pacientů alergických na vakcínu proti chřipce či v případě selhání očkování, kdy i přes podání vakcíny došlo k manifestaci chřipky.⁽³⁰⁾ Pacienti nesplňující výše uvedenou podmínku si mohou lék vyzvednout na recept s vyznačenou úhradou pacientem. Cena za jedno balení oseltamiviru (Tamiflu) se dlouhodobě pohybuje mezi 400 a 500 Kč.⁽³¹⁾

Antibiotika ani kortikoidy nejsou u chřipky indikované. Antibiotika mají místo až v terapii bakteriální superinfekce, kde se řídíme doporučenými postupy léčby komunitní a nozokomiálních pneumonií.⁽²³⁾ Vždy je nutno mít na paměti, že nejčastějšími původci je výše zmíněná trojice, a tomu přizpůsobovat volbu antibiotika.

Prevence

K základním metodám prevence přenosu chřipky a dalších respiračních patogenů patří omezení kontaktu s nemocnými, pravidelné větrání obývaných prostor, omezení doteků úst, nosu a očí, časté umývání rukou, zakrývání úst a nosu při kýchání či používání respirátorů. Nejdůležitějším preventivním opatřením zůstává očkování.⁽³²⁾ 

Česká vakcinologická společnost doporučuje každoročně očkovat všechny osoby od šesti měsíců věku proti chřipce s využitím tetravalentních očkovacích látek. S ohledem na známé rizikové faktory, jako je věk, zdravotní stav nebo profese, pak doporučuje očkovat zejména osoby uvedené v tabulce 1. Dostupné k očkování dospělých jsou atenuované vakcíny obsahující čtyři kmeny chřipky (tetravalentní). Od roku 2022 je dostupná i vysokodávková tetravalentní štěpená vakcína (Efluelda) obsahující čtyřikrát větší množství antigenu oproti standardním vakcínám. Je určená k očkování osob ve věku 60 let a více. Skupina nad 65 let by měla být očkována prioritně vysokodávkovou vakcínou. Dostupné vakcíny, jejich typ, orientační cenu a cílovou věkovou skupinu shrnuje tabulka 2. Ideální dobou k očkování je období října až prosince.⁽³⁰⁾ Vakcíny ani zpravidla nebývají dříve dostupné. 

Vakcinace je hrazena ze zdravotního pojištění u osob nad 65 let, u pracovníků ve zdravotnictví, u osob umístěných ve zdravotnických zařízeních poskytovatele dlouhodobé lůžkové péče, v domovech pro seniory, v domovech pro osoby se zdravotním postižením nebo v domovech se zvláštním režimem a u pacientů trpících závažným chronickým farmakologicky řešeným onemocněním srdce a cév nebo dýchacích cest či ledvin nebo diabetem. Vysokodávková vakcína je plně hrazena jen u osob nad 65 let. U ostatních skupin se doplácí rozdíl v ceně proti standardním vakcínám. Přesné podmínky vykazování a hrazení vakcinace upravuje pravidelně aktualizovaný Metodický postup k vykazování očkování.⁽³³⁾

Proočkovanost v ČR zůstává velmi nízká i přes opakované výzvy ze strany odborných organizací. V rámci celé populace je pravidelně očkováno 6–7 % jedinců. U rizikových skupin (věk nad 65 let s rizikovým chronickým onemocněním) se proočkovanost pohybuje mezi 20–30 %, což je stále žalostně málo.⁽³⁴⁾

Důležitou součástí prevence je i vakcinace proti potenciálním původcům bakteriální superinfekce. Dostupné jsou očkovací látky proti pneumokokovým onemocněním a infekci vyvolané Haemophilus influenzae typu b. Ve věkové skupině 65 let a více je očkování proti pneumokokovým onemocněním doporučené bez ohledu na komorbidity. Dosud byla hrazena ze zdravotního pojištění pouze základní konjugovaná 13valentní vakcína (Prevenar 13). Nově jsou hrazeny i další dostupné vakcíny: konjugované 15valentní (Vaxneuvance) a 20valentní (Prevenar 20, dříve Apexxnar) a 23valentní polysacharidová (Pneumovax 23).^(33,35,36)

Závěr

Chřipka i v době po covidové pandemii zůstává významným lékařským problémem, který nejvíce dopadá na pacienty vyššího věku. Pozitivum proběhlé pandemie vyvolané obdobným respiračním virem lze spatřovat v rozšíření portfolia a dostupnosti diagnostických testů. Možná největším přínosem jsou těžce nabyté praktické zkušenosti zdravotnického personálu s péčí o pacienty s těžkým průběhem respirační infekce a ve zvládání velkého množství pacientů infikovaných v krátkém období. U chřipky je zásadní rychlé stanovení diagnózy, protože léčba jediným dostupným antivirotikem oseltamivirem je efektivní jen v prvních dvou dnech od výskytu příznaků. Při absenci širšího spektra léků s kauzálním účinkem se ještě zvýrazňuje důležitost vakcinace, která v ČR stále nedosahuje dostatečného rozsahu. Obdobně je nutno zdůraznit i vhodnost vakcinace proti původcům bakteriálních superinfekcí (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae typu b), které představují nejvýznamnější příčinu mortality u chřipky. ¡