Zátěž pracovníků poskytujících přímou péči pacientům na lůžkách následné péče a možnosti jejího ovlivnění edukací – intervenční studie

Overview

Lůžková zdravotnická zařízení následné péče soustředí medicínsky heterogenní skupinu seniorů velmi náročných na ošetřovatelskou, lékařskou, psychologickou a motivační péči. Tyto skutečnosti se významně dotýkají personálu všech profesí, které poskytují přímou péči o pacienty na lůžkách následné péče. Provedená studie hodnotí, jak personál těchto zařízení vnímá svou zejména psychickou zátěž při vykonávání profese a jestli a jakým způsobem se na jejich celkovém přístupu a spokojenosti odrazí absolvování edukačních seminářů zaměřených na komunikaci a přístup k pacientům s demencí. V dotazníkovém šetření byly použity dotazníky P-CAT a PCTB. Pracovníci byli rozděleni na skupinu intervenovanou, která absolvovala sérii edukačních seminářů, a neintervenovanou. Posléze bylo provedeno nové dotazníkové šetření (P-CAT a PCTB) a výsledky obou skupin byly porovnány. Výsledky studie prokázaly statisticky významné snížení vnímání zátěže intervenované skupiny v komunikaci s pacienty s demencí a také vyšší toleranci problémového chování těchto pacientů.

Klíčová slova:

následná péče, zátěž personálu, polymorbidita, demence, komunikace, edukace

Korespondenční adresa: MUDr. Martina Nováková Geriatrická interní klinika 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Motol Praha e-mail: martina.novakova@fnmotol.cz

 

Úvod

V současné době je v ČR zhruba 24 tisíc lůžek následné péče, na kterých je ročně hospitalizováno až 600 tisíc nemocných. Obsazenost těchto lůžek je více než 90 % a jejich potřeba vzhledem ke stárnutí populace dále narůstá.

Nesporně je třeba brát v úvahu fakt, že v posledních letech se v ČR značně změnilo spektrum pacientů na lůžkách následné péče, a to zejména v tom smyslu, že dochází k předčasným překladům mnohdy nedovyšetřených a nedoléčených pacientů z akutních lůžek na lůžka následná. Týká se to zejména pacientů, u nichž lze předpokládat delší dobu hospitalizace a přítomnost sociálně-zdravotních faktorů péče.

Péče o takové pacienty, jejich dovyšetřování a léčba, zvláště s přihlédnutím k častým akutním dekompenzacím stavu, se velmi blíží akutní medicíně. Navíc většina pacientů na následných lůžkách jsou polymorbidní a křehcí geriatričtí pacienti, jejichž problematika se neomezuje čistě na zdravotní postižení, ale mají též řadu problémů zdravotně-sociálních, což zvyšuje nároky na komplexní péči o ně. S tím samozřejmě souvisí i vyšší zátěž personálu na lůžkách následné péče i zvýšená finanční náročnost poskytované péče oproti minulým letům.⁽³⁾

Charakteristika pacientů na lůžkách následné péče

Pacienti seniorského věku hospitalizovaní na lůžkách následné péče patří z velké části do skupiny tzv. křehkých seniorů, a to jak z hlediska specifických rysů nemocnosti (polymorbidita, polypragmazie, disabilita), tak z hlediska výskytu tzv. geriatrických syndromů.⁽⁴⁾ Geriatrické syndromy se projevují jednak v oblasti fyzické (poruchy chůze a pohyblivosti, závratě, instabilita, pády, úrazy v důsledku pádů, inkontinence moči a stolice, poruchy příjmu potravy a tekutin, dekubity), psychické (demence, deprese, deliria, poruchy chování, poruchy adaptace) a sociální (ztráta soběstačnosti, závislost na pečovateli, sociální izolace).⁽⁵⁾

Charakteristika personálu na lůžkách následné péče

V zařízeních následné a dlouhodobé péče je přímá péče o pacienty poskytována týmem pracovníků mnoha profesí a odborností, jako jsou lékaři, zdravotní sestry, ošetřovatelé, sanitáři, fyzioterapeuti, ergoterapeuti, logopedi, psychologové, nutriční terapeuti a pracovníci sociální péče. Všichni tito lidé jsou v denním kontaktu s polymorbidními a disabilními pacienty, často s kognitivním deficitem a významně omezenou soběstačností, kteří jsou na jejich péči plně závislí. Právě od tohoto faktu se odvíjí i vysoká zátěž personálu v oblasti psychické i fyzické.⁽¹⁶⁾ Důležitý je také fakt, že většinu personálu tvoří ženy.

Zátěž pečovatele

Všechny výše jmenované profese pečují o celé spektrum potřeb pacientů při osobním kontaktu ve směru ošetřovatelsko-zdravotnickém i sociálně-podpůrném. Účelem služeb poskytovaných zaměstnanci přímé péče je do značné míry kompenzovat omezení ve schopnosti klienta či pacienta uspokojovat své každodenní potřeby, naplňovat plány a udržovat kontrolu nad svým životem v míře, na jakou byl zvyklý.⁽⁶⁾

Z hlediska fyzických nároků může při práci docházet ke zvýšenému statickému či dynamickému zatížení, zatížení páteře, svalového a kloubního systému, riziku infekce, zatížení hlukem nebo narušení spánkového rytmu u pracovníků ve směnném provozu.⁽⁶⁾ Na druhé straně je každodenní péče spojena s úzkým osobním vztahem mezi zaměstnancem a pacientem. Zvýšenou psychickou zátěž pak vyvolávají situace, ve kterých se zaměstnanci setkávají se soukromými záležitostmi pacientů a jejich rodin, s pacienty v těžkých emočních stavech nebo jsou-li zaměstnanci konfrontováni s bolestí či smrtí pacientů.^(7,10)

Zátěž pečovatele je komplexní reakcí na fyzické, psychické, emocionální, sociální a finanční stresory spojené s pečovatelskou zkušeností. Tento multidimenzionální proces ovlivňuje biologické, psychologické, sociologické, etnické, kulturní a náboženské aspekty života formálních (profesionálních) pečovatelů^(8,9) stejně jako neformálních (laických) pečovatelů. Nedávná koncepční analýza definovala formální zátěž pečovatele jako „nároky na péči o závislé starší dospělé a úroveň kompetence a odpovědnost v kontextu s vnímaným stresem“.^(11,12)

Skutečnost, že poskytování zdravotní péče ostatním neposkytuje imunitu proti fyzickým a/nebo duševním chorobám či vyhoření, se bohužel nikdy neučila na lékařských fakultách ani zdravotnických školách, proto i formální (profesionální) pečovatelé bývají náročností péče často zaskočeni. Souhrnně lze říci, že psychická a fyzická zátěž personálu poskytujícího každodenní přímou péči může zvyšovat riziko pracovního přetížení, snižovat pracovní nebo životní spokojenost a vést až k syndromu vyhoření.⁽¹⁵⁾ Velmi důležitou roli hraje koncept tzv. work-life balance (WLB), který věnuje pozornost rovnováze mezi pracovním a osobním životem a uspokojování potřeb v rámci těchto dvou životních oblastí. Nověji se preferuje spíše pojem „integrace pracovního a osobního života“. Podle University of California Berkeley Haas School of Business existuje rozdíl mezi těmito dvěma termíny. Rovnováha mezi pracovním a soukromým životem evokuje protiklad a vytváří pocit konkurence mezi těmito dvěma oblastmi, zatímco integrace popisuje přístup, který vytváří větší synergii mezi všemi oblastmi, jež definují život: prací, domovem, rodinou, komunitou, osobní pohodou a zdravím. V ideálním případě by se všechny tyto aspekty měly spojit do jednotného celku.^(3,13,14)

Práce zabývající se zátěží formálních pečovatelů – příklady

V České republice se tímto tématem zabývalo několik výzkumů prováděných v zařízeních následné péče, domovech pro seniory, domovech se zvláštním režimem apod.

Za všechny lze jmenovat například výzkum na téma Pracovní zátěž, životní spokojenost a work-life balance zaměstnanců přímé péče v domovech pro seniory v Praze a Jihočeském kraji, který probíhal v letech 2012–2013 a týkal se profesí všeobecná sestra a sociální pracovník. Výsledky studie přinesly zjištění, že zaměstnanci přímé péče nevnímají svoji psychickou pracovní zátěž jako zvýšenou. Na druhou stranu hodnotí svoji životní a pracovní spokojenost méně pozitivně ve srovnání s populační normou. Rovnováha životních oblastí je sledovanou skupinou respondentů sice vnímána, ale pouze v omezené míře. Studie potvrdila na výběrovém souboru vzájemné vztahy mezi sledovanými psychologickými konstrukty. Rovnováha životních oblastí a absence subjektivně vnímané zátěže podporují jak pracovní, tak celkovou životní spokojenost.⁽⁶⁾ Nemění se také současné priority a požadavky nastupujících pečujících na tuto rovnováhu.

Situaci v USA dobře mapuje například integrační review s názvem Formal caregiver burden in nursing homes: an integrative review autorek Kunkle, Chaperon, Berger, publikované v roce 2021.

Review zahrnovalo 19 článků publikovaných v angličtině mezi lety 1980–2020, které se zabývaly zátěží pracovníků poskytujících přímou péči v domovech pro seniory. Z výsledku vyplynulo, že zátěž formálního pečovatele je kvalitativně odlišná od zátěže neformálního pečovatele, o čemž je důležité získat znalosti a pochopit rozdíly. Odborná literatura o atributech zátěže formálního pečovatele se ukázala být jen omezeně zpracovaná.⁽¹⁷⁾

Právě tato skutečnost spolu s významnou změnou spektra pacientů v následné péči v posledních letech, s níž ruku v ruce jde zvýšení fyzické i psychické zátěže přímo pečujícího personálu napříč profesemi, nás vedla k myšlence zmapovat situaci formálních pečovatelů, zejména jejich zátěž psychickou, a pokusit se pozitivně ovlivnit tyto faktory pomocí edukace.⁽³⁾

Cíle

Hlavním cílem naší práce bylo ověřit, jak personál, který poskytuje přímou péči o klienty v zařízení následné péče, vnímá svou zejména psychickou zátěž při vykonávání profese a jestli a jakým způsobem se na jejich celkovém přístupu a spokojenosti odrazí absolvování edukačních seminářů zaměřených zejména na komunikaci a přístup k pacientům s demencí.

Metodika

Byla provedena intervenční studie u pracovníků multidisciplinárního týmu (lékaři, sestry, sanitáři, ošetřovatelé, sociální pracovníci, fyzioterapeuti, včetně profesí nezdravotnických, jako jsou pomocníci ve zdravotnictví různého typu).

Vzorek personálu

Studie se zúčastnilo 250 pracovníků lůžkového oddělení následné péče napříč profesemi. Šlo o heterogenní soubor lidí různého pohlaví, stáří, profese a také různě dlouhou dobu pracující v oboru následné péče. Jejich společným jmenovatelem bylo poskytování přímé péče pacientům na lůžkovém oddělení následné péče, tedy pacientům vesměs těžce disabilním a trpícím demencí. Účast ve studii byla dobrovolná, pracovníci udělovali formálně ústní souhlas s účastí a anonymním zpracováním svých odpovědí.

Dotazníky a průběh vlastního výzkumu

V úvodní části výzkumu bylo provedeno dotazníkové šetření u všech účastníků výzkumu. Dotazník pro personál byl složen ze dvou částí, a to P-CAT – Person-centered Care

Assessment Tool (Dotazník péče zaměřené na člověka) a PCTB – Professional Care Team Burden (Škála zátěže pečovatelského týmu).^(1,2)

Dotazník P-CAT se zaměřuje na týmovou péči, spolupráci jednotlivých profesí, organizaci práce v kontextu potřeb klientů a pracovní prostředí, dotazník PCTB je zaměřen na zátěž spojenou s péčí o lidi s demencí, zejména na vnímání a zvládání poruch chování těchto pacientů.

Ve druhé etapě 112 respondentů absolvovalo soubor interaktivních seminářů s názvem Problematické situace v péči o pacienty s demencí, pod vedením zkušené lektorky PhDr. Evy Jarolímové, PhD., která se dlouhodobě zabývá problematikou psychologie stárnutí a stáří se zaměřením na seniory se syndromem demence a věnuje se také činnosti lektorské a pedagogické na Filozofické fakultě Univerzity Karlovy v Praze. Respondenti v intervenované skupině byli vybráni na základě projevení zájmu o tento typ edukace.

Hlavními tématy seminářů byly:

1.           Projevy demence u seniorů, typické symptomy.

2.           Nejčastější projevy poruch chování (BPSD) u pacientů s demencí.

3.           Základy přístupu k pacientovi s demencí.

4.           Přístupy podporující důstojnost pacienta s demencí.

5.           Komunikace s pacientem s demencí.

 

Účastníci seminářů byli rozděleni do skupin podle svých odborností a vzdělání, obsah i forma byly přizpůsobeny jednotlivým profesím.

Po skončení cyklu seminářů bylo u všech účastníků výzkumu (intervenovaných i neintervenovaných) znovu provedeno dotazníkové šetření (P-CAT a PCTB) a poté byly výsledky obou skupin porovnány.

Analýza dat

U všech charakteristik personálu byla použita popisná statistika, která znázorňuje podíly v obou studijních skupinách podle pohlaví, věku, povolání a let práce v dlouhodobé péči. K testování rozdílů v proporcích mezi studijními skupinami byl použit chí-kvadrát test. Cronbachova alfa byla vypočtena na základě skóre z každé položky subškály pro měření vnitřní konzistence. Pro každou položku byly vypočteny průměry a směrodatné odchylky (SD) pro obě skupiny a rozdíly mezi skupinami byly testovány pomocí neparametrického Mannova-Whitneyho U testu, který je vhodnější pro ordinální data. Vyšší skóre znamená vyšší vnímání postojů k péči zaměřené na člověka; pokud však byly položky v dílčí škále negativně polarizovány, pak nižší skóre znamenalo vyšší vnímání postojů k péči zaměřené na člověka. Položky v každé dílčí škále byly poté sečteny a zprůměrovány, aby bylo získáno celkové průměrné skóre v každé z dílčích škál. V objektivní zátěži, tedy v subškále PCTB, jsme transformovali položku 6, aby byla reverzibilní, stejně jako další dvě položky v ní. Nakonec jsme vypočítali nestandardizovaný koeficient B pomocí zobecněného lineárního modelu, abychom odhadli souvislost mezi intervencí, pohlavím, věkem, povoláním a roky práce v dlouhodobé péči jako faktory a vnímanými postoji k péči zaměřené na člověka v každé subškále obou dotazníků jako závislou proměnnou. Nestandardizovaný koeficient B představuje změnu vnímaných postojů k péči zaměřené na člověka v přepočtu na změnu oproti referenční kategorii v nezávislé proměnné. U negativně polarizovaných subškál znamená záporný nestandardizovaný koeficient B vyšší vnímané postoje k péči zaměřené na člověka. Hladina významnosti byla pro všechny analýzy stanovena na α = 0,05. Statistická analýza byla provedena pomocí softwaru IBM SPSS Statistics 24.

Výsledky

Většinu účastníků studie tvořily v obou skupinách ženy. Většina účastníků byla ve věku od 41 do 60 let, ale skupiny se statisticky lišily. Lékaři byli v obou skupinách v menšině a účastníci tvořili poměrně konzistentní skupiny z hlediska let práce v dlouhodobé péči. Popisná statistika studijních vzorků je uvedena v tabulce 1.

Postoje pracovníků k vnímání péče zaměřené na člověka (dotazník P-CAT), kteří byli zapojeni do intervence, se významně lišily (p < 0,05) od těch, kteří zapojeni nebyli ve všech položkách kromě položek 5, 7, 8 a 10 (Organizace práce během dne se mění podle toho, co klienti preferují, Hodnocení potřeb klientů se provádí denně, Nemám dost času, abych mohl/a poskytovat péči zaměřenou na člověka, Nejdříve musíme dokončit práci, než se začneme starat o domácí prostředí). V naší studii měla subškála 1 (Rozsah personalizace péče) přijatelnou vnitřní konzistenci (Cronbachova alfa = 0,800), ale subškály 2 (Výše organizační podpory) a 3 (Stupeň přístupnosti prostředí) měly nepřijatelnou vnitřní konzistenci (Cronbachova alfa = 0,531 a Cronbachova alfa = 0,192).

Na základě výsledků dotazníku PCTB byla zjištěna vyšší míra vnímání postojů k péči zaměřené na člověka u personálu zapojeného do intervence. Podle zobecněných lineárních modelů byla intervence významně (p < 0,05) spojena s vyšším vnímáním postojů k péči zaměřené na člověka i ve všech subškálách dotazníku PCAT. Vnímané postoje k péči zaměřené na člověka souvisely s povoláním na subškále míra personalizace péče, což znamená, že lékaři, stejně jako sanitáři, zdravotničtí asistenti a pečovatelé měli tendenci mít vyšší míru vnímání postojů k péči zaměřené na člověka než zdravotní sestry.

Závěr

Cílem provedené studie bylo zmapovat, jak personál lůžkového zařízení následné péče vnímá psychickou zátěž v každodenní péči o těžce disabilní pacienty závislé na pečovateli, zejména o pacienty s demencí, v kontextu pracovního prostředí, spolupráce v pracovním týmu a organizace práce. Dalším cílem bylo zjistit, zda ke snížení psychické zátěže a zvýšení pracovního komfortu personálu může přispět edukace formou seminářů zaměřených na péči o pacienty s demencí, které by měly vysvětlit a přiblížit problematiku projevů demence, především poruch chování, a také naučit personál k takovým pacientům lépe a poučeněji přistupovat a s nimi komunikovat.

Výsledky studie prokázaly statisticky významné snížení vnímání výše zátěže intervenované skupiny v komunikaci s pacienty s demencí a také vyšší toleranci problémového chování těchto pacientů. Z výsledků vyplývá, že edukovaný personál lépe chápe potřeby pacientů s demencí a lépe jim rozumí a zátěžové situace v péči o tyto pacienty lépe snáší a umí si se zátěží snadněji poradit. Intervenovaná skupina pak v kontrolním dotazníkovém šetření lépe hodnotí i týmovou spolupráci a organizaci práce na oddělení, z čehož vyplývá i pochopení důležitosti konceptu péče zaměřené na člověka.

V provedené studii je nutno brát jako určitý stupeň limitace fakt, že intervenovaná skupina byla sestavena z pracovníků, kteří o edukaci sami projevili zájem. Lze tudíž předpokládat, že šlo o skupinu, která se již před edukací zajímala o problematiku pacientů s demencí a o řešení problémů v péči o tyto pacienty.

Závěrem lze říci, že zátěž personálu v následné i dlouhodobé péči je velmi vysoká, a to ve všech složkách – psychické, fyzické i emoční. Cílem pracovišť zabývajících se následnou péčí by neměla být pouze špičková péče o pacienty a jejich komfort, ale také všestranná podpora osob tuto péči poskytujících. Nesporně velký význam mají faktory, jako je pracovní prostředí, dobré vztahy na pracovišti, týmová spolupráce a organizace práce zaměřené na péči o člověka. Nedílnou a klíčovou součástí tohoto procesu je pak bezesporu i průběžná edukace pracovníků všech profesí, která jednoznačně vede k lepšímu pochopení potřeb pacientů, a tím i k usnadnění péče o ně a snížení pracovní zátěže i stresu.

 

MUDr. Martina Nováková

Promovala na 1. lékařské fakultě Univerzity Karlovy, atestovala z vnitřního lékařství v roce 1995 a v roce 2000, atestaci z geriatrie složila v roce 2011. V období 1992 až 2012 pracovala na Interní klinice Fakultní nemocnice Motol, kde se věnovala především angiologii a konziliární činnosti. Od dubna 2012 je primářkou Centra následné péče ve FN Motol. Podílí se na výuce geriatrie v rámci 2. LF UK, od roku 2020 studuje postgraduálně doktorský program Longevity studies na Fakultě humanitních studií UK. Je místopředsedkyní výboru České gerontologické a geriatrické společnosti se zaměřením na následnou a dlouhodobou péči.